健康信息调查表1
附件2
尾矿库企业监控信息化调查表
编号：_________________
企业全称
通信地址
公司网址
企业负责人
联系电话
信息化负责人
联系电话
安全负责人
联系电话
调研协助人
联系电话
职务
传真
填 报 说 明
一、调查内容
1、企业网络基础环境
2、尾矿库实时数据监控系统情况
3、尾矿库视频监控系统情况
4、尾矿库网络VPN设备情况
二、填表要求
1．除非特别说明，不要有缺项，否则将无法生成有效的对比分析；
2．建议本表由企业指定人员填写；
3．本表选择题中选择“其他”的需要注明实际内容；
4．本表中所有数字项如果不填写，则默认为零。
一、 企业网络基础环境
企业网络调查
本地局域网
带宽
企业有无专线连接安监部门
￡有
□无
专线类型
￡VPN专线 □运营商专线
企业接入互联网
服务提供商
接入互联网
带宽
专线服务的提供商
是否有控制上
互联网机制
□有
□无
内网与外网是否隔离
□是 □否
企业监控室是否有能连接互联网电脑
□是 □否
二、 企业尾矿库监控系统建设情况
1、是否已有尾矿库实时数据监控系统：
A.没有 □
B.已有，已实现的功能如下（可多选）：
□实时视频监控 □尾矿库水位监测 □尾矿库浸润线监测
□降雨量监测 □实时报警信号 □其他（请注明）
2、如有尾矿库实时数据监控系统，请填下表
监控软件
产品名称： 版本： 始建年月：
生产厂家： 生产厂家联系方式：
监控系统参数数据接口
4 传感器种类：
□系统有水位、浸润线、降雨等数据的监测
□系统缺少上述监测数据中的一种或多种(请说明)：
5 雨量传感器：
型号：
生产厂家：
6 浸润线监测：
型号：
生产厂家：
浸润线监测点数量：
7 雨量传感器：
型号：
生产厂家：
8 可输出的报警信号：
□没有 □有 □不知道
9 请列明系统可对外输出的报警信号内容（如有）:
10 数据采集方式：
□通过光纤/RS485/422采集数据到本企业机房
□现地监控系统采集数据，通过4G将数据上传到云端
□其他方式
11 系统实时数据接口：
□没有 □有 □不知道
12接口方式：
□系统提供对外接口，具体如何连接请询问生产厂家
□系统未提供对外接口，但水位、浸润线、降雨等传感器设备存在
□系统没有水位、浸润线、降雨等监测数据的对外接口
□可以连接数据库，直接读取数据表内容
□厂家提供对外接口API，能够提供API使用说明
□可提供水位、浸润线、降雨等监测数据4-20mA接口
□可提供水位、浸润线、降雨等监测数据RS485/422/232接口
□其他接口
3、如有尾矿库视频监控系统，请填下表
视频监控软件
产品名称： 版本： 始建年月：
生产厂家： 生产厂家联系方式：
视频设备
1.是否有以下地点监控视频：□大坝 □库区 □库尾 □监控室
2.视频监控设备（摄像头）类型
□数字 □模拟
3.如有，请列明规格型号：
型号：
生产厂家：
4 视频监控设备图像分辨率
□720P □1080P
5 视频监控设备是否支持红外功能
□是 □否
6 视频监控设备是否支持信号传输标准（可多选）
□支持GB/T 28181 □支持ONVIF
7 视频监控设备信号传输编码标准（可多选）
□H.265 □H.264
4、如有尾矿库网络VPN设备，请填下表
网络VPN
设备
产品名称： 版本： 始建年月：
生产厂家： 生产厂家联系方式：
网络VPN
设备参数
1 是否已有可连接至专网的网路VPN路由设备
□没有 □有
2 如有，请列明规格型号：
型号：
生产厂家：
3 请说明下列设备的网络IP（如有）
VPN路由设备网关IP：
DVR（NVR）设备IP：
IPC设备IP：
健康信息调查表2
客户满意度调查表
项目名称
客户名称
客户签名
联系电话
班组考核内容
请您在以下分值上划√“1”代表很差，“10”表示很好
在岗出勤情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
工作服务态度
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
工作汇报记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
服装装备工具
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
隐患发现汇报
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
专业知识掌握
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人员安排沟通
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
工作执行力
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
安全意识
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
个人行为表现
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
尊敬的客户：
高效、准确地完成工作是您我共同的目标，您的满意是我们不懈的追求，您的支持是我们前进的动力，您的评价是我们改进的方向，敬请从以下若干方面从分值上表达您对我们是否满意。谢谢！
年 月 日
您的建议：
健康信息调查表3
医疗美容机构基本情况调查表
机构所在地：
□青羊区 □武侯区 □锦江区 □金牛区 □成华区 □高新区 □天府新区
□温江区 □新都区 □龙泉驿 □青白江 □郫县 □双流县 □新津县
□金堂县 □大邑县 □蒲江县 □邛崃市 □崇州市 □彭州市 □都江堰市
所有制形式：
□全民所有制 □集体所有制 □民营（含个体、私营、股份制等）
注册资本： （单位：万元）
建筑面积： m2
发证机关：
发证日期： 年 月 日
工作人员总数： 人
卫生技术人员数： 人
美容咨询师数： 人
执业医师数： 人
执业护士数： 人
美容主诊医师数： 人
机构类别及床位设置：
□开设医疗美容科的综合医院：医疗美容科住院床位 张，美容治疗床 张，手术床 张，牙科综合治疗椅 张，观察床 张
□医疗美容医院：住院床位 张，美容治疗床 张，牙科综合治疗椅 张
□医疗美容门诊部：美容治疗床 张，手术床 张，牙科综合治疗椅 张，观察床 张
□医疗美容诊所：美容治疗床 张，手术床 张，牙科综合治疗椅 张，观察床 张
许可登记的医疗美容项下的二级科目：
□美容外科 □美容皮肤科 □美容牙科 □美容中医科
实际开展的医疗美容项下二级科目：
□美容外科 □美容皮肤科 □美容牙科 □美容中医科
实际开展的常见医疗美容项目：
（内容待定）
现有设备：
□呼吸机 □心电监护仪 □自动血压监测仪 □电动吸引器 □体外除颤器 □麻醉机 □吸脂机 □无影灯 □紫外线消毒灯 □高压蒸气灭菌设备 □器械柜 □美容外科手术相应的手术器械 □X光机及暗室成套设备 □喷砂洁牙器 □光固化治疗机
□正颌外科器械 □X光牙片机 □银汞搅拌机 □技工设备 □口腔全景X光机 □牙科必备的消毒设备 □电凝器 □激光机 □电子治疗机 □皮肤磨削机 □离子喷雾器 □文眉机 □皮肤测试仪 □超声波美容治疗机 □多功能健胸治疗机 □恒温培养箱 □电冰箱 □洗衣机 □消毒柜
你机构在经营过程中存在哪些实际困难？对卫生行政部门的行政许可、日常管理、监督执法工作有何意见和建议？
健康信息调查表4
机床产品客户满意度调查表
编 号： 填表日期： 年 月 日
客户名称
联系人
客户地址
联系电话
购买机床型号及厂家
配套系统型号
购买数量
购买日期
满意程度
评估项目
很满意
（100分）
满 意
（80分）
一 般
（60分）
不满意
（30分）
很不满意
（0分）
备 注
质量
产品性能
产品易操作性
功 能
可靠性
外 观
产品技术资料
交付
交付周期
交付及时性
服务
服务及时性
服务有效性
服务人员态度
投诉处理速度
投诉处理效果
价格
价 格
性价比
品牌
市场适应能力
品种多样性
品牌与风格
您是否会向同行推荐华中数控产品
是□ 否□
改进要求及建议：（可另附页）
健康信息调查表5
教师廉洁从教学生问卷调查表
亲爱的同学：您好！为了全面了解学校教师廉洁从教情况，现制定师德师风问卷调查表，请同学们在下面几项内容相应的（ ）里如实打上“√”。本次调查不写姓名。谢谢！
1、教师是否平等对待每一位学生
（ ）是 （ ）否
2、教师是否会辱骂、讽刺、挖苦学生
（ ）会 （ ）不会
3、教师的形象（言行、举止、着装等）是否具有表率作用
（ ）有 （ ）没有
4、教师是否会在课堂内接打手机或抽烟
（ ）会 （ ）偶尔 （ ）不会
5、教师是否存在变相体罚学生的现象
（ ）存在 （ ）不存在
6、教师是否存在收受学生家长礼品、财物等行为
（ ）存在 （ ）不存在
7、教师是否会利用课后时间对学生进行有偿辅导，或与教育培训机构联合进行有偿补课行为
（ ）会 （ ）不会
8、教师是否存在为教育培训机构和他人介绍生源、提供相关信息行为
（ ）存在 （ ）不存在
9、您对课任教师和学校有什么意见或建议：
教师廉洁从教调查问卷表
尊敬的教师：您好！为了全面了解学校教师廉洁从教情况，现制定师德师风问卷调查表，请在下面几项内容相应的（ ）里如实打上“√”。本次调查不写姓名。谢谢！
1、您是否平等对待每一位学生
（ ）是 （ ）否
2、您是否会辱骂、讽刺、挖苦学生
（ ）会 （ ）不会
3、您是否会在课堂内接打手机或抽烟
（ ）会 （ ）偶尔 （ ）不会
4、您是否存在变相体罚学生的现象
（ ）存在 （ ）不存在
5、您是否存在收受学生家长礼品、财物等行为
（ ）存在 （ ）不存在
6、您是否会利用课后时间对学生进行有偿辅导，或与教育培训机构联合进行有偿补课行为
（ ）会 （ ）不会
7、您是否存在为教育培训机构和他人介绍生源、提供相关信息行为
（ ）存在 （ ）不存在
结尾：非常感谢大家阅读《健康信息调查表》，更多精彩内容等着大家，欢迎持续关注华南创作网「hnchuangzuo.com」，一起成长！
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